Karies - welche Füllung ist die Beste?

Die beste Füllung bei Karies der Zähne ist gar keine, weil man seine Zähne gut gepflegt hat. Aber es gibt Menschen, die auf Grund diverser Erkrankungen, einer Strahlenbehandlung oder einer gestörten Selbstreinigung der Mundhöhle, beispielsweise durch anatomische Veränderungen oder gestörten Speichelfluss, ein erhöhtes Kariesrisiko besitzen. Karies ist auf Grund des hohen Zuckerkonsums eine Volksseuche geworden und nur 1 Prozent der über 50 Jährigen besitzt hierzulande eiin Kariesfreies Gebiss. Ähnlich wie der Schuldenkaries der Fiatmoneysysteme kann der Karies bei Einbruch in das Dentin des Zahnes zum Zusammenbruch oder Ausbrüchen beim Zahn führen.

Als ich vor sechs Wochen zur Routinekontrolle beim Zahnarzt war, war noch alles in Ordnung. Am Wochenende jedoch kam es am Dienstende meines 16 Stundendienstes dann jedoch bei Genuss der "Belohnungsprinte"um Mitternacht zu einem Bruch eines Höckers eines Backenzahnes, dessen Rettung nun ansteht.

Da ein Unglück selten allein kommt, gesellte sich heute noch bei der Fahrt zum Zahnarzt ein Autounfall mit "Bagatellschaden" - ein kostspieliger Rempler beim Rückwärtsausparken dazu, da das Ultraschallsystem meines Autos nach dem mir bei Rot an der Ampel vor 4 Wochen ein anderer Verkehrsteilnehmer mir meine Heckstossstange zerlegt hatte, nicht anschlug, während das Fahrzeug des anderen Verkehrsteilnehmers rückwärtig im toten Winkel meines Rückspiegles abgestellt war.

Nach 30 Jahren unfallfreier Fahrt ein echtes Ärgernis - zumal ich danach erst einmal den Besitzer ausfindig machen musste und den Zahnarzttermin absagen musste. An meinem Fahrzeug hat es dabei die Rückleuchte zerlegt, am anderen Fahrzeug die Stossstange eines BMW X3. Hoffen wir mal dass kein weiteres Unglück passiert.

Auf jeden Fall habe ich derzeit viel Rennerei, weshalb der Blog die kommenden Tage und Wochen etwas kürzer treten wird, da ich mich beispielsweise gestern mit wissenschaftlichen Studien und einer Promotion zum Thema der optimalen Zahnfüllung bei Karies beschäftigt habe. Ein ziemlich zeitaufwendiges Unterfangen, dass für einen Mediziner, der nicht mit der Zahnmedizin direkt verbandelt ist, ein leidlich undurchsichtige, aber durchaus interessante Materie darstellt.

Bei der Frage nach der besten Füllung bei Karies stößt man auf eine Vielzahl an Materialien, die Vor und Nachteile besitzen, Doch die Frage nach dem besten Füllungsmaterial zum Erhalt eines Zahnes liegt nicht im kosmetischen Erscheinungsbild der Füllung, sondern in dessen Zusammensetzung und in der Galenik des verwendeten Füllungsmaterials. Noch wichtiger als die Füllung ist dabei die adäquate Behandlung des Karies. Doch die korrekte Behandlung des Karies ist eine Kunst, die jeder Zahnarzt perfekt beherrschen sollte. Zentrale Voraussetzung dafür ist ein perfektes Sehvermögen. Ob sich die Masse der Zahnärzte über die richtige Füllung zur Prävention eines Sekundärkaries Gedanken macht, bleibt dahin gestellt, sollte aber eine Selbstverständlichkeit sein.

Denn Zahnerhaltung wird weitaus schlechter bezahlt, als Zahnersatz. Ein Grund mehr, nach dem optimalen Füllungsmaterial zu suchen. Eins vorweg - Goldfüllungen genießen einen guten Ruf und sollen angeblich Jahrzehnte halten, gleichwohl hat Gold keine antibakterielle Wirkung und dürfte daher bei komplexen Kariessituationen eher kontraproduktiv sein. Denn die größte Gefahr bei einer komplexen Kariesbehandlung geht von den in der Kavität des Karies verbliebenen Bakterien wie Streptococcus mutans aus. Da ist der Behandlungserfolg einer fortgeschrittenen Kariessituation mit Dentinbefall ganz wesentlich auch von der Art des verwendeten Füllungsmaterials abhängig.

Kompositfüllungen scheinen wegen Schrumpfungsprozessen nach der Aushärtung des Materials eher schlechte Ergebnisse zur Prävention eines Sekundärkaries zu liefern, da durch später entstehende Mikrospalten Bakterien unter die Füllung gelangen können und zu einem gefährlichen Kariesrezidiv unterhalb der Füllung führen können. Eine Lösung für dieses Problem zum Schutz der Pulpa eines Zahnes liefert die Verwendung einer Pulpaabdeckenden Unterfüllung mit antibakteriell wirkenden Füllungsmaterial vor dem Aufbringen einer Kompositfüllung. Diese schützt die Pulpa nicht nur vor dem Einfluss der beim Herstellen eines dentinadhäsiven Verbundes der Kompositfüllung freigesetzten Substanzen, sondern erlaubt im Zweifel bei Problemen mit der Füllung auch eine vereinfachte Restauration.

http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/Pulpaschutz_unter_Komposit-Restaurationen.pdf

Interessant ist, dass weiches Dentin nicht zwingend Folge eines bakteriellem Befall sein muss, sondern Folge einer Entmineralisierung sein kann, ohne dass diesem Zustand ein bakterieller Kariesbefall zu grunde liegen muss. Dies ist insofern von Belang, da die Erhaltung des Dentins dem Schutz des "Zentralnervensystems" des Zahns - der sogenannten Pulpa dient. Es gibt arbeiten die darauf hinweisen, dass Kalziumhydroxitzement in die Kavität eingebracht helfen kann dauerhaft den Kariesbefall zu verhindern und somit als Prophylaxe zur Sekundärkaries bei Füllungen tiefer kariöser Zähne dienen kann. Denn es scheint ausserordentlich wichtig zum Erhalt und Schutz der Pulpa des Zahnes zu sein, die Tertiärdentinbildung nicht durch zu massiven Dentinabtrag zu zerstören, da die Tertiärdentinbildung dem Schutz der Pulpa dient. Die konventionelle Zahnkariesbehandlung mit Sonden und klinischem Blick ist daher mit Fehlern behaftet, da oftmals möglicherweise nicht bakteriell befallenes sondern nur lediglich entmineralisiertes Dentin unnötigerweise mit entfernt wird.

Gerade bei komplexen fortgeschritten Kariessituation erscheint es hier aber angebracht neue Methoden der Kariesbehandlung eine ebenso, wenn nicht gar größere Aufmerksamkeit zu schenken um möglichst viel gesundes Dentin des Zahnes zu erhalten und damit die Langfristprognose eines Zahnes zu verbessern. Denn auch hier gilt der Grundsatz:

Die Behandlung der Dentinkaries ist für die Prognose des Zahnes von elementarer Bedeutung. Ohne adäquate Behandlung einer Dentinkaries ist die Prognose einer Füllung als grottenschlecht zu bezeichnen.

Der Schutz der Pulpa ist für die Prognose eines Zahnes elementar. Seit dem Jahr 2000 weiß man, dass die Pulpa mit Stammzellen besiedelt ist, die für die Regeneration des Dentins wichtig sind und möglicherweise in Zukunft eine wesentlich größere Rolle spielen werden, als bislang. Wer dem Erhalt der Pulpa eines Zahnes nicht die nötige Aufmerksamkeit schenkt riskiert sehr leicht die Regenerationsfähigkeit bei bereits eingetretenem Schaden am Zahn, soweit dieser im Sinne der zu erhaltenen verbliebenen Zahnsubstanz möglich erscheint - wenn gleich gegenwärtig auch nur als Defektheilung. Denn noch ist man nicht in der Lage Stammzellen so zu aktivieren, dass diese einen Zahn mit Zahnschmelz vollständig regenerieren. Doch was heute wie Science fiction klingt könnte aber in Zukunft vielleicht einmal Wirklichkeit werden, die Gewinnung von Schmelzbildenden Amleoblaste und den Zahnhalteapparat regenerierender Zementoblasten aus Stammzellen der Pulpa.

Wohl dem der dann noch den ein oder anderen lebendigen Zahn hat, der mit Stammzellen gesegnet ist, die für eventuelle regenerative medizinische Massnahmen verwendet werden können. Zwar ist wie in der Augenheilkunde auch zu vermuten, dass mit steigendem Lebensalter die Zahl gewisser Zellpopulationen in der Pulpa abnehmen wird, gleichwohl aber steht ausser Frage, das ihr Erhalt für den Zahn und die Mundgesundheit von elementarer Bedeutung ist.

http://www.zm-online.de/hefte/Regeneration-der-dentalen-Pulpa_118488.html#1

Die Überlebenschancen eines Zahnes können verbessert werden, wenn durch geeignete Behandlung der bakteriell kontaminierten Kavität eines von Karies betroffenen Zahnes, die Bakterienlast reduziert wird bzw. eliminiert wird - und dies möglichst dauerhaft. Interessante Substanzen sind dabei unter anderem Glutaraldehyd bei tiefen Dentinkaries und Kalziumhydroxidzement ggf. in Verbindung mit Zink, das wie viele Metallionen antibakteriell wirken soll, Es gibt Arbeiten aus dem letzten Jahrhundert die für Kupferamlganfüllungen hervorragende Langfristergebnissse bei der Prävention der Sekundärkaries erzielten, da Kupfer antibakteriell wirkt. Aus der Hüftendoprothetik gibt es in vitro Studien die gezeigt haben, dass Quecksilber ebenfalls langfristige antibakterielle Wirkung hat.

Im Bereich der Zahnheilkunde gibt ebenfalls Hinweise für ein antibakterielle Wirkung von Quecksilber, was zur berechtigten Frage führt, ob Amalgamfüllungen bei der Prävention der Sekundärkaries indiziert sind, Allerdings gibt es auch hier bei den Amalganen in den vorliegenden Studien, die ich gelesen habe heterogene Ergebnisse in der antibakteriellen Wirkung, die jedoch allesamt besser waren als die von Silber. Das Problem der Amalgamfüllung ist aber, dass sie mechanisch im Zahn fixiert werden muss und daher im Gegensatz zu Kompositfüllungen einen höheren Abtrag von Dentin und gesunder Zahnsubstanz in der Regel erfordert, wodurch die Gefahr einer Fraktur des Zahns wie auch einer Pulpabeschädigung erhöht wird. 

Es gibt Bestrebungen Kunststofffüllungen mit Fluoriden zu beladen, die jedoch einigen Variablen unterliegen, Der Erfolg hängt dabei von der Art des verwendeten Fluorids unter anderem ab. Natriumfluorid scheint eine geringere antibakterielle Wirkung zu besitzen, als Aminfluorid. Starke antibakterielle Wirkung besitzen auch quatäre Ammoniumverbindungen. Doch langfristige Therapieerfolge scheinen wohl nur mit Metallionen und je nach Füllungsmaterialien chemischen Zusätzen möglich zu sein. Gleichwohl kann es sinnvoll sein, bei tiefen Defekten auf Kompositfüllungen zurück zu greifen und deren Einsatz mit der Anwendung von Kalziumhydroxidzement zu kombinieren. Auch wenn bei Kunsstofffüllungen durch Mikrospaltbildungen im aushärtenden Material die Gefahr einer Sekundärkaries besteht. Durch mehrschichtes Auftragen des Kunststoffmaterials bei der in jedem Schritt die Kunststofffüllung ausgehärtet wird, sollte es dennoch möglich sein das Auftreten von Mikrospaltbildungen zu minimieren. Wenn dann noch die modernsten Kunststoffe verwendet werden, die im Gegensatz zu anderen Kunststofffüllungen beim Aushärten statt um 3 Prozent nur noch um 1 Prozent schrumpfen, dann ist der Dentin sparenden Einsatz einer Kunststofffüllung durchaus eine Alternative zu einer Metalllegierung die wegen ihres höhreren Abtrages an Zahnsubstanz auch mit einem erhöhten Frakturrisiko später bei der berühmt berüchtigten Erdnuss des eh schon geschwächten Zahnes verknüpft ist.

Da der Erfolg und die Prognose des Zahnes im wesentlichen auch von der richtigen antibakteriell wirkenden Füllung und der zuvor stattgehabten korrekten Behandlung des Dentinkaries zum Schutz der Pulpa des Zahnes abhängt ist neben der Wahl der richtigen Füllung zum Zahnerhalt auch die Wahl der richtigen Behandlungsmethode des Dentinkaries von zentraler Bedeutung.

Nach eigenen Recherchen scheint es ratsam die FACE-Methode - also die Fluorescens assistierte Kariesbehandlung bei betroffenen Zahnkaries vorzunehmen - bei dem die Autofluoreszens von bakteriell kontaminierten Arealen sich zu nutze gemacht wird nur soviel Dentin abzutragen wie zur Behandlung des Karies objektiv und nicht subjektiv aus Sicht des Zahnarztes erforderlich ist. Unter maximaler Schonung des verbliebenen Dentins wird so der Karies effektiv behandelt - ohne entmineralisierte, jedoch regenerationsfähige Dentinareale durch dem subjektiven Empfinden eines Zahnarztes zu opfern.

Als Augenarzt wundert man sich überhaupt, warum in vielen Zahnarztpraxen die Verwendung von Operationsmikroskopen nicht routinemässig bei der Zahnbehandlung noch nicht Pflicht ist. Denn für mich als Augenarzt stellt es keinen Unterschied dar ob ich aus der Hornhaut eines Menschen einen rostenden Fremdkörper unter biomikroskopischer Kontrolle, besonders wenn er zentral in der optisch relevanten Achse des Sehorgans bereits seit Tagen vor sich hingerostet hat, entferne oder einen Karies befallenen Zahn. Denn gerade mit Blick auf die adäquate Behandlung eines Dentinkaries oder eines Karies generell muss es meines Erachtens als Kunstfehler gelten, wenn Zahnärzte durch die Nichtverwendung von Lupenbrillen oder OP-Mikroskopen bei der Zahnbehandlung die nötige Sorgfalt vermissen lassen. Für eine in der Augenheilkunde selbstverständliche nicht zu zahlungspflichtige Leistung werden dabei, sofern überhaupt diese in der Zahnheilkunde verwendet werden, hingegen auch noch die Patienten von manchen Zahnärzten abgezockt.

Es sollte eigentlich gesetzliche Pflicht sein für jeden Zahnarzt die Zahngesundheit selbstverständlich biomikrospisch zu beurteilen und ggf. zu behandeln. Vermutlich dürfte durch den Einsatz von Biomikroskopischen Techniken, wie einer Lupenbrille die Erfolgsquote bei der Zahnerhaltung deutlich gesteigert werden.

Ist der Dentinkaries so optimal behandelt, dass die Pulpa gerettet werden kann und weiter geschützt wird, dann besteht bei der Wahl der richtigen antibakteriell wirkenden Füllung, die eine Wissenschaft für sich ist, die Chance auf einen Zahnerhalt - auch ohne Wurzelbehandlung. Wahrscheinlich kann man viele Zahnwurzelbehandlungen vermeiden, wenn die Dentinkaries von vornherein richtig behandelt und gefüllt wurde. Da hier laufend neue Materialien in die Füllungsforschung Einzug halten, wie inzwischen auch chemische Zusätze, stellt die richtige Wahl des Füllungsmaterials eine besondere Herausforderung an die Zahnärzte dar. Patienten sollten ihre Zahnärzte auf diese Thematik gezielt ansprechen um so auch eine optimale Versorgung einer Dentinkaries im Sinne einer Prophylaxe einer potentiellen Sekundärkaries nach erfolgter Füllung vorzubeugen.

Möglicherweise sind sogar bestimmte Amalgamfüllungen mit Blick auf die antibakterielle Wirkung des enthaltenen Quecksilbers eine Option für langfristige Sicherung des Therapieerfolges und wahrscheinlich wirkungsvoller als Kompositfüllungen und Goldfüllungen, zumindest was die Sekundärkariesprävention angeht. In Kombination mit der Anwendung von Glutareldehyd und Zink wie auch das Einbringen von Kalziumhydroxitzement zur Behandlung verbliebenen Restkaries im Dentin, bei dem die Pulpa nicht eröffnet werden soll, wären sogar Behandlungen ohne vollständige Entfernung des Karies denkbar.

Ausser Frage steht aber, dass nicht antibakteriell wirkende Füllungen mit einem massiven Anstieg der Bakterienzahl im kontaminierten Dentin des Zahnes einhehrgehen und das Auftreten und den endgültigen Untergang des Zahnes - nach Einsetzen einer Füllung begünstigen können.

Sprechen Sie daher bei dem Thema Füllung und dem Vorliegen einer Dentinkaries ihren Zahnarzt gezielt auf die antibakterielle Langzeitwirkung ihrer geplanten Füllung an, ebenso wie auf die sachgerechte und sorgfältige Präparation des mit Karies befallenen Dentins. Hier sind meines Erachtens neben der obligaten Anwendung biomikroskopischer Techniken, wie wir sie seit Jahrzehnten bereits in der Augen, wie auch der Ohrenheilkunde und der Neurochirurgie kennen, meines Erachtens obligate Voraussetzung zur Verbesserung der Erfolgsraten. In Kombination mit dem Einsatz der Fluoreszens assistierten Kariesentfernung (FACE Technik) sollten damit optimale Voraussetzungen vor der abschliessenden Versorgung eines Zahnes mittels Füllung vorliegen.

Dabei gilt selbstverständlich, dass auch antibakteriell wirkende Füllungen eine regelmässige und gründliche Zahnreinigung mehrmals am Tag nicht ersetzen können, aber die Prognose für einen von Karies befallenen Zahn sicherlich verbessern können, ehe es zu weiteren Komplikationen wie einer späteren Kieferosteomyelitis kommt - also einer unheilbaren Infektion des Knochens in dem der Zahnhalteapparat verankert ist.

Da hier das komplexe Thema nur am Rande angeschnitten werden kann, sollten Patienten den Dialog mit den Zahnärzten suchen und diese Themen auch gezielt ansprechen. Gold erscheint meines Erachtens keine Ideallösung im Hinblick auf die Prävention der Sekundärkaries zu haben - auch wenn es in der Öffentlichkeit den Nimbus hat die perfekte Füllung für von Karies betroffene Zähne zu sein. Was die antibakteriellen Eigenschaften angeht ist eine Kupfer-Amalgan Füllung einer Goldfüllung um längen voraus. Doch wie aktuell diese noch in der Zahnerhaltung verwendet werden oder eingesetzt werden und inwieweit diese sich mit bereits vorhandenen Amalgamfüllungen vertragen bleibt im Einzelfall - auch im Hinblick auf mögliche toxische Wirkung - stets zu prüfen.

Ihr Zahnarzt sollte entsprechende Kompetenz auf diesem hochkomplexen Gebiet der Zahnerhaltung haben. Ein Zahn ist schnell gezogen und wird meist besser bezahlt, als die adäquate zum Teil recht komplizierte und herausfordernde Erhaltung des Zahnes in seinen verbliebenen Strukturen.

Denken sie stets daran - die Pulpa ihres Zahnes ist die Quelle für mögliche Therapien in ferner Zukunft. Einen Zahn möglichst lange zu erhalten, kann dabei die Möglichkeit eröffnen aus ihren eigenen Stammzellen eines Tages vielleicht auch wieder neue Zähne wachsen zu lassen oder künstliche Repliken auf natürliche Weise im Kiefer zu verankern. Sicherlich ist das eine visionäre Herausforderung, aber die Medizin steht nicht still, Drei D-Drucker die eine Matrix ihres Zahnes drucken und au die dann entsprechende aus Stammzellen gewonnene Odontoblasten aufgebracht werden, die dann einen neuen Zahn bzw Zahnwurzel wachsen lassen könnten, klingen zwar visionär aber sind alles andere als Utopie, sofern es gelingt den komplexen über Desmosomen der Zementoblasten ablaufenden Halteapparat eines Zahnes im Kiefer ebenso wieder herzustellen.und eine Möglichkeit bieten defekte Zähne zu ersetzen - frei nach dem Motto - alter Zahn raus und in die frische Wunde kommt bei noch intakten Zementoblasten des Zahnhalteapparates der im Labor über Wochen oder Monate künstlich regenerierte Zahn, der mit Stammzellen aus ihrer Pulpa gezüchtet wurde oder aus Keramik hergestellt wurde und mit Dentin aus Stammzellen ein entsprechendes Wurzelgerüst bekommen hat. Denn Zementoblasten in der Alveole des Kiefers, wo die Wurzel des Zahns sich befindet bilden Zement nur, wenn sie in Kontakt mit Dentin treten....

Ok - das war jetzt ein bisschen viel. Die Zukunft der Zahnheilkunde liegt meines Erachtens im Drei-D-Druck einer Kollagenmatrix auf die pluripotente Stammzellen der eigenen Pulpa aufgetragen werden und angeregt werden Odontoblasten und Zementoblasten zu bilden, die dann eine entsprechende Dentinmatrix aufbauen und generieren. Gelingt es dabei die komplexen Zellverbände einer Zahnwurzel an einem solchen lebendigen Kunstzahn oder einer Kunstzahnwurzel zu imitieren, was sogar wesentlich wichtiger ist, als die Dentinbildung für einen künstlichen Zahn im Kronenbereich, dann ist die konventionelle Implantatversorgung von Patienten in der heutigen Form ein Steinzeitmodell.

Denn im Grund sollte es ausreichen den Zahnhalteapparat an einem perfekt neu gestalteten Kunstzahn, einer Replika des Orignals so zu gestalten, dass er sich nach Extraktion eines lädierten Zahnes mit dem originären empfindlichen Zellen, die den Zahn im Kiefer verankern, den Zementoblasten verbindet. 

Diese Nahtstelle ist die eigentliche Herausforderung in der Zukunft der Zahnheilkunde. Derjenige der es vermag den natürlichen Zahnhalteapparat des Menschen eines jeden Individuums auf einem Kunstzahn nach zu bilden, der wird in die Hall of Fame der Zahnärzteschaft und der Medizin in aller Welt eingehen. Das wäre in etwa so, als ob jemand ein Haarwuchsmittel entdeckt, welches verloren gegangene Haarpracht wieder ersetzt.

Ein Problem - das aber durch die fortschreitende wissenschaftliche Erkenntnis lösbar scheint. Dabei scheint der natürlich verankerte Kunstzahn, der vielleicht in wenigen Jahren das Licht der Welt erblicken wird nur eine Übergangslösung  auf dem Weg für vollständig nachwachsende Zähne zu sein.

https://de.nachrichten.yahoo.com/trickreiche-f%C3%BCllung-karies-l%C3%B6cher-schlie%C3%9Fen-sich-wieder-113223696.html

Die gesamte Implantatindustrie und das Massengeschäft mit Prothesen und Implantaten sind dann Geschichte und an ihre Stelle würde eine Industrie geprägt von zahnregenerativen Methoden treten,

Wenn ihr Zahnhalteapparat des natürlichen Zahnes dann noch vorhanden ist, dann haben sie wahrscheinlich gute Chancen einen komplett runderneuten Zahn zu bekommen der in den alten Wurzelhalteapparates ihres Originalzahnes vermutlich nur eingesetzt werden muss und für mehrer Monate dann bis zum Einwachsen kieferorthopädisch verdrahtet wird. Die Erfolgsquoten dürften dabei ähnlich gut sein, wie nach einem echten Zahnverlust mit anschliessender Replantation des Originals.

Die scheinbare Frage nach der besten Füllung bei Karies erlangt hierbei eine besondere Bedeutung, wenn es darum geht sich die Option auf neue regenerative Behandlungsmethoden in der Zukunft zu erhalten. Grenzen sind ihr gesetzt, wenn der Zahn vorzeitig durch Komplikationen verloren geht.

Es stellt sich lediglich die Frage - wie kommt man an die Stammzellen der Pulpa ohne den Orignalzahn zu verlieren bis das originalgetreue Replik für eine Transplantation im Zahnhalteapparat des Originals vorbereitet wurde. Können die Stammzellen aus der Pulpa sich zu Zellen differenzieren, die einen suffizienten und brauchbaren Zahnhalteapparat an einer Replika bilden und die sich mit dem Zahnhalteapparat des Originalzahnes verbinden? 

Diese Frage sucht einen Antwort - und man wird sie früher oder später finden.